Pregnancy Loss/Abnormal Pregnancies

Düşükler (abortus-spontan gebelik kaybı)

 

Erken gebelik kanamaları ve spontan gebelik kaybı sık karşılaşılan problemlerdir. Vajinal ultrasonografi kanda bakılan bhCG ve progesteron düzeyleri gibi imkanlar sayesinde fizyolojik kanama, gebelik kaybı, dış gebelik ve üzüm gebelik gibi kanama nedenlerinin ayrımını yapmak ve kesin tanısını koymak daha kolay bir hale gelmiştir. Spontan gebelik kaybı bebeğin dışarıda yaşama şansına erişmeden yani gebeliğin 20. Haftasından ya da 500 gr ağırlığa ulaşmadan önce sonlanmasına verilen genel bir isimdir. Süreci ya da altta yatan anormallikleri belirlemek üzere farklı şekilde isimlendirmeler yapılmıştır.

​

 

Gebelik kaybı anne adayı ve ailesi için son derece önem taşıyan bir olaydır. Durum hakkında bilgi sahibi olmak ve söylenilenlerin daha iyi anlamak onları kısmen de olsa rahatlatacaktır.

 

Gebelik kaybı, klinik olarak belirlenmiş gebeliklerin %10-15 inde görülmektedir. Erken dönemde klinik ve ultrason bulgusu vermeden belirlenen kimyasal gebeliklerin (sadece erken dönem bhCG yükselişi görülen) ise yaklaşık % 50-60’ı kaybolmaktadır. Bu erken kayıp yerleşmeden kısa bir süre sonra hemen hemen beklenen adet dönemine yakın dönemde gerçekleşen kanama ile olmaktadır. Erken dönemde kanda gebelik testi yaptırmayan hastalar dışında gebe olunduğu bilinmeden gebelik sonlanmış olur.

 

Doğurganlık çağındaki kadınların %10-25 oranında gebelik kaybı şansları vardır. Sağlıklı bayanların gebelik kaybı şansı %10-20 arasındadır. İleri anne yaşı riski arttırır. 35-45 yaşındaki anne adaylarında düşük şansı % 20-35 iken , 45 yaşından sonra %50’lere ulaşır.

 

Gebelik kayıplarının çok büyük kısmı ilk 12-13 hafta içerisinde gerçekleşmektedir. Gebelik kayıplarının bilinen ve bilinmeyen bir çok nedeni vardır. Erken gebelik dönemlerinde karşılaşılan gebelik kayıplarının en sık nedeni kromozomal bozukluklardır. Dışarıda yaşama yeteneğine sahip olmayan gebelik ürünün bir çoğu doğa tarafından tanınır ve gebelik sonlandırılır. Bir çeşit doğanın koruma mekanizmasıdır. Sperm ya da yumurta hücrelerindeki bozukluklar varlığında, döllenme ile oluşan yeni hücrede veya bölünme sırasında oluşaçak anormallikler sonucu gelişen kromozomal bozukluklar nedeniyle gebeliğin devamına izin verilmez ve gebelik sonlandırılır. Kromozomal bozukluklar dışında; hormonal problemler, enfeksiyon ya da annenin hastalıklarında, sigara, alkol, uyuşturucu madde kullanımlarında, yetersiz beslenme sorunlarında, ileri ya da çok küçük anne yaşı varlığında gebelik kayıpları yaşanabilir.

 

Yaşanan gebelik kayıplarına doktorunuz farklı isimler verebilir. Bu isimlendirme farklılıkları yaşanan süreci ve altta yatan patolojik durumu anlatmak yapılan sınıflandırılmalardan kaynaklanır. Temelde hepsi gebelik kaybını ifade etmektedir. Bu tanımlamaları şöyle sıralayabiliriz.

 

Boş gebelik

anembiryonik gebelik olarak da adlandırılabilir. Fertilize (döllenmiş) yumurta rahim duvarına yerleşir ancak herhangi bir gelişme gösteremez. İçerisinde yolk sac’ın olduğu ya da olmadığı gebelik kesesinin geliştiği görülür. Ancak yeterli büyümeye rağmen içerisinde embiryoya ait gelişme izlenmez. Gebelik belirtileri başlamıştır ancak eninde sonunda bu gebelik kanama ile sonlanacaktır. Gebelik kesesinin 20 –25 mm çapına ulaşmasına rağmen embiryoya ait bir görüntü izlenmemesi boş gebelik tanısın koydurur. Tedavisinde kürtaj yolu ile anormal olan bu gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir.

 

Düşük tehditi

Çeşitli şiddete kanamanın, ağrı ve krampların olduğu. Rahim ağzının kapalı olduğu, haftasına göre kalp atışının izlendiği ve takiplerde büyümenin devam ettigi durumdur. Erken dönemde implantasyon ( yerleşme kanaması sırasında olabileceği gibi, ilerleyen gebelik haftalarında da çeşitli nedenlerle ( ilişki sonrası, serviks (rahim ağzı) enfeksiyonları, vs.) görülebilir. tedavisinde takip, istirahat ve bol sıvı içilmesi vardır. Progesteron verilmesinin kanıtlanmış bir yararı olmamakla beraber, bir çok hekim önermektedir. Bu öneri daha çok düşük tehlikesi tanısı konulup da bunun tedavisi açısından hiçbir müdahale yapılmadığı duygusunu ortadan kaldımak için yapılmaktadır. Düşük gerçekleşir ise hastalar üzerine düşeni yaptıklarına ikna olurlar. (Düşük tehlikesi sırasında kalp atışları gebelik haftası için normal sınırlarda olacak şekilde görüldüyse düşük şansı %3 kadardır.)

 

Kaçınılmaz düşük

Şiddetli kanama, ağrı, rahim ağzında açıklığın olduğu ve kaçınılmaz olarak düşükle sonuçlanacak durumdur. Düşük tamamlanıp içeride parça kalmaz komplet(tamamlanmış) düşük adını alır. Kanama azalır ve içeride hiç parça kalmadığı görülürse ilave tedaviye gerek kalmayabilir. Ancak kanama yoğun olarak devam eder, rahim içerisinde gebelik ürünü kalır ise (inkomplet abort) enfeksiyon ve kansızlık için zemin oluşturacağından kürtaj ile rahim içerisinin boşaltılması gerekir.

 

Missed Abort( gecikmiş düşük)

Bazı durumlarda gebelik gelişmesini durduru ancak kanama ağrı ya diğer gebelik kaybı belirtilerini göstermez. Rutin ultrason muayenesi sırasında gebelik haftasına göre geri kalmış, kalp atışları olmayan bir gebelik saptandığında bu adı alır. Normal şartlarda gecikmiş düşük olarak adlandırmak için gebeliğin sonlanması şile farledilmesi arasında en az 6-8 hafta olması gerekir. Tanı konulduğunda kürtaj ile bozuk olan bu gebeliğin sonlandırılması gerekir. Uzun süre rahim içerisinde kalmış gebelik ürünü ortaya çıkardığı kimyasal maddelerin anne kanına karışması ile kanama bozukluklarına (DIC’e) yol açabilir. Etkili tek tedavisi gebeliğin hemen sonlandırılmasıdır.

 

IUMF olarak kısaltılan (ınutero mort fetal) anne karnında bebek ölümü durumunda da benzer tablo yaşanabilir. Bebeğin büyüklüğü ve içeride kalma süresinin uzaması pıhtılaşma ile ilgili çok önemli bir tablo olan DIC gelişimini hızlandırabilir. Takibi ve gebeliğin hızla tahliyesi gereğinde medikal tedavinin başlaması gerekir.

 

Belirtileri:

 

Aşağıda bahsedeceğim belirtilerden bir ya da birkaçını yaşarsanız mutlaka doktorunuzla görüşün.

 

• Kahverenginden parlak kırmızıya, lekelenme den aşırı miktara değişmek üzere kanama (gebeliklerin %30 unda kanama olur ve bunların yaklaşık yarısı gebelik kaybı ile sonuçlanır)

• Orta ya da ciddi seviyede bel ağrısı (adet kramplarından daha güçlü ağrılar)

• Beyaz pembe akıntı

• Ağrılı kasılmalar

• Vajenden parça ya da pıhtı gelmesi

• Gebelik belirtilerinin hızla ortadan kalkması

 

Düşük sonrası yeni bir düşük olma ihtimali %20’ler civarındadır. Yani hiç düşük yaşamayan bir kadına göre çok az bir artış göstermektedir. Ancak 3 ve daha fazla gebelik kaybını arka arkaya yaşayan anne adayları ( habituel abort- tekrarlayan gebelik kayıpları) için bir sonraki gebelikte de kayıp risk %50’lerin üzerindedir.

 

Düşük sonrası, yeni bir gebelik için herhangi bir bekleme süresi yoktur, başka sağlık nedenleri ile ara vermek gerekmiyorsa, gebelik kaybını takip eden ilk adet döneminden sora psikolojik olarak kendinizi hazır istediğiniz zaman gebe kalabilirsiniz.

 

Gebelik kaybının tedavisinde esas amaç sonrasında gelişebilecek kanama ve enfeksiyonun engellenmesidir. Bu amaçla tamamlanmış kanamanın çok azalmış ya da durmuş olduğu ve ultrasonografik olarak rahim içerisinde hiçbir şey kalmamış bir gebelik kaybını herhangi bir tedavi vermeden izlemek olabileceği gibi gebelik kaybı sonrası içeride kalan parçaların temizlenmesi ya da kanamanın durdurulması amacıyla kürtaj yapılabilir. D&C olarak bilinen kürtaj işlemi sonrası kanamayı kontrol edici ilaçlar bazen antibiyotikler kullanılır. İşlem sonrası 7-10 gün azalarak devam eden bir kanama, 1-2 gün süren ilaçlarla kontrol edilebilek kasık ağrısı olabilir. Kanamanın çok miktarda olması, ağrının çok şiddetli olması ve ya ateş yükselmesi durumunda mutlaka doktorunuza başvurun. İşlem sonrası yaklaşık 30-40 gün içerisinde ilk adet döneminiz beklenir, çok gecikirse doktorunuza başvurun. İşlem sonrası 1 hafta içinde kontrol muayenesine gitmenizde yarar vardır.

 

 

Tekrarlayan gebelik kayıpları (Habituel Abort)

Erken gebelik kayıpları hem hasta ve yakınları hem de takip eden hekimi için moral bozucu durumdur. Ancak bu olay gebeliklerin en sık görülen komplikasyonudur. Gebe kalmaya çalışan bir grup üzerinde yapılan çalışmada kanda ve idrarda günlük bhCG takibi ile tüm gebeliklerin % 39 unun implantasyon sonrası kaybedildiği görülmüştür. Gebelik isyteyen çiftlerin %5’i 2 ardışık gebelik kaybı yaşarken , %1’, 3 ya da dah fazla gebelik kaybı yaşamaktadır.

Her düşük bir sonraki gebelik için düşük riskini az da olsa arttırmaktadır. Bir çok çalışma sonrasında 1 spontan gebelik kaybı sonrasında başka bir spontan kayıp olma şansı %15 iken, 2 spontan düşük olduysa bu risk %25, 3 spontan kayıp sonrasında ise %45’ler civarındadır. Tekrarlayan gebelik kaybı tanısının konması ve bu konuda araştırma yapılması için bir grup doktor 2 ardışık gebelik kaybını yeterli bulurken, diğer gruptaki doktorlar ise bunun için 3 ardışık gebelik kaybının gerektiğini savunmaktadır. Teorik tanım olarak 3 kere arka arkaya gebelik kaybının olması Habituel Abortus olara kabul edilir.

 

Tekrarlayan gebelik kaybının nedenleri arasında;

 

Genetik nedenler: tekrarlayan gebelik kayıplarını %3-5’inde genetik problem saptanmaktadır. Genellikle döllenmiş yumurtadan kaynaklanan genetik problemler nedeniyle erken dönem gebelik kayıpları yaşanmaktadır. En sık rastlanan genetik anormallikler, trizomiler ( 12 ve 21), monozomi x (turner sendromu) dir. Bazen de anne babadan kaynaklanan bir anomali nedeniyle olmaktadır. Anne baba da normal kromozom dizilişi bulunursa düşük materyali incelebilir. Ancak günümüzde tespit edilen genetik hastalığın tedavisi ile değil yardımcı üreme teknikleri ve yerleştirmeden önce yapılacak genetik tanı ile sağlıklı embiryonun rahme yerleştirilmesi ile bu durumun üstesinden gelinmektedir.

 

Kan Pıhtılaşma Problemleri: Tekrarlayan kayıplarının %15 nedenini oluşturmaktadır. Pıhtılaşma bozuklukları genellikle immunoljik(bağışıklık) sebeplerle meydana gelir. Antifosfolipid, antikardiyolipin antikorları gibi antikorların artması, pıhtılaşma bozukluklarına neden olur. Plasentaya giden damarlardaki tıkanıklık erkene dönemde gebelik kayıpları, gelişme geriliği ve preeklmpsiye neden olabilir. Pıhtılaşmayı engelleyecek tedavilerin kullanımı gebelik şansını arttırabilir.

 

Uterusun yapısal bozuklukları: genelde ikinci trimestr gebelik kayıplarına neden olur. Rahim ağzı yetmezliği ya da rahim içerisinde bölme oluşturabilcek uterus arkuatus, uterin septum gibi anomaliler ikinci trimestr kayıoplarına neden olabilirler. Tanı kesinleştiğinde nedne yönelik operasyondan son derece fayda görülür.

 

Hormonal nedenler: Tiroid hormonunu eksiklik ya da fazlalıkları, prolaktin yüksekliği, progesteron yetersizliği oluşturan luteal faz yetmezliği tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Altta yatan hormonal bozukluğa uygun tedavinin yapılaması gebelik şansını arttırır.

 

Enfeksiyöz nedenler: Birçok mikroorganizmanın tekrarlayan gebelik kaybına yol açabildiği düşünülmesine rağmen üzerinde görüş birliği sağlanmış bir etken bulunmamaktadır. Gerçekte de tekrarlayan gebelik kayıpları içinde enfeksiyonların rolü oldukça sınırlıdır. Özellikle enfeksiyon araştırılması belirgin bir yarar sağlamamaktadır.

 

Trombofilik nedenler: Bir çok terkrarlayan gebelik kaybı vakasında plasentasyon bozuklukları ve plasenta damarları içerisinde mikrotrombusler (tıkaçlar) bulunmuştur. Gebeliğin kendi özelliklerinden kaynaklanan pıhtılaşmaya eğilim mevcuttur. (faktör VII, VIII,X ve fibrinojen düzeylerinde artış, bunu dengeleyecek olan antitrombin III ve protein C ve S’nin artmaması)

Bunlarla birlikte pıhtılaşmaya neden olan hastalıkların varlığında bu durum daha da artar ve düşüklere neden olabilir. Faktor V Leiden mutasyonu, aktive preotein C direnci gibi bozukuklular varlığında artan gebelik kayıplarının önlemek için pıhtılaşmayı engelleyecek tedavi yöntemleri (aspirin, düşük molekül ağırlıklı heparin, vs) kısmi de olsa yarar sağlamaktadır.

 

Dış gebelik(ektopik gebelik)

 

Döllenmiş yumurtanın, normalde yerleşmesi gereken yer olan rahim iç yüzeyi dışında herhangi bir bölgeye yerleşmesi sonucu oluşan gebelik olarak tanımlayabiliriz. % 1-2 gibi bir oranda karşılaşılır. Ektopik gebelik en sık tüpler olmak üzere (%98), yumurtalık (% 0.5), rahim ağzı (%0.1), rahimle tüpün birleştiği yer olan kornual bölge ya da çok nadir olarak batın içerisine yerleşebilir.

 

Normal şartlarda sperm ve yumurta tüp içinde karşılaşır ve döllenir, döllenmiş yumurta 6 gün kadar süren bir yolculukla tüpün içinden ilerleyerek rahim içerisinde uygun endometrial dokuya ulaşır, yerleşir ve büyümeye başlar. Bir sebeple tüp içerisindeki bu yolculuğun engellenmesi ve döllenmiş yumurtanın sıklıkla tüp içinde yerleşmesi sonucu ektopik gebelik oluşur. Büyüyen gebelik, rahim kadar iyi gelişemeyen tüp duvarına zarar verir ve en sonunda yırtar. O bölgedeki damarların kanamasıyla da iç kanama meydana gelmiş olur.

 

Tüp içerisinde bu yolculuğu engelleyen ve ektopik gebelik gelişmesine yol açan risk faktörleri:

 

• Daha önce tüp ile ilgili cerrahi geçirmiş olmak

• Daha önce ektopik gebelik geçirmiş olmak

• Tüp ligasyonu

• Tüp patolojileri

• İnfertilite

• Geçirilmiş genital enfeksiyonlar

• Mulipartner

• Sigara içmek... olarak sayılabilir

 

Ektopik gebelik belirtileri

 

Ektopik gebelik normal erken gebelik bulgularının tümünü gösterebilir. Adet gecikmesi ,bulantı, kusma, vs. Bunlarla beraber ektopik gebeliklerin tümünde olan en önemli belirti çeşitli karakterlerde ağrı (vakaların %98-100’ünde) olmasıdır. Ağrı hafiften şiddetliye, baskı yapan ya da keskin bir ağrı olabilir. Tüm karında olabileceği gibi sadece alt karında da olabilir. Kanamanın olduğu durumlarda serbest kanın uyarması ile omuz ya da kol ağrısı hissedilebilir. Özellikle ektopik gebeliğin bozulmasından sonra hormonların azalması nedeniyle endometrium üzerindeki desteğin kalkmasıyla vajinal kanama olabilir, adete göre daha az ya da fazla olabilir.

Karın içi kanamanın fazla olduğu durumlarda halsizlik, baş dönmesi, çarpıntı, baygınlık gibi kanama belirtileri eşlik edebilir.

 

Ektopik gebeliğin tanısı

Son yıllarda ultrasonografinin yaygın kullanılması ve hormonların takip edilebilmesi nedeniyle daha erken dönemde ektopik gebelik tanısı konulabilmiş tedavi edilebilmiş ve buna bağlı olarak da ektopik gebeliğe bağlı kanama nedeniyle gerçekleşen anne ölümlerinde azalma olmuştur.

 

Gebelik ve ağrı şikayetleri ile başvuran hastanın jinekolojik muayenesi ve bhCG değerleri buna eşlik eden ultrasonografi ile tanı konulmaya çalışılır. Batın içine kanamsı olan ve bu tesbit edilen hastalarda tanı koymak daha kolaydır. Bazen tanını şüpheli olduğu durumlarda tanısal laparoskopi ile tanı kesinleştirilebilir.

 

Herhangi bir belirti vermeyen, gebelik testi pozitif olan hastalarda yapılan ultrasonografide yeterli kan bhCG seviyesine rağmen rahim içerisinde gebeliğin görülmemesi ektopik gebelik lehinedir. bhCG seviyesinin iki günde bir takibi (normal gebeliklerde erken dönemde iki günde bir iki katı, en az %66 sı kada artış gösterir) sonucu ytersis artışı ya da aynı seviyede devam etimesi gebeliğin anormal( ektopik abort, vs..) olduğu hakkında çok değerli bilgiler verir. bhCG değeri 1500’lere ulaşmasına rağmen vajinal ultrasonda, 65002’ere ulaşmasına rağmen karından yapılan ultrasonda rahim içerisinde gebelik izlenmiyorsa dış gebelik olarak değerlendirilmelidir.

 

Bazı durumlarda kürtaj(D&C) yaparak dış gebelik ya da bozulmuş rahim içi gebelik ayrımı yapılabilir. Yine batın içi kanaması olan hastalarda ultrasonda görülen serbest sıvı hakkında bilgi edinmek için kuldosentez (douglas ponksiyonu) denilen işlemle vajen yoluyla rahim ağzının altından ince bir iğneyle batına girilerek örnek alınabilir.

Tedavisi:

 

Ektopik gebelik cerrahi, medikal bazen de gözlem ile takip ve tedavi edilebilir.

 

Özellikle batın içi kanaması olan ve genel durumu bozuk hastalarda cerrahi tedavi tercih edilir. Hastanın ve hastanenin durumuna göre açık ya da kaplı cerrahi yöntemleri ile ektopik gebelik odağının çıkartılması ve kanamanın durdurulması sağlanmalıdır. Tüpün hasarının durumuna göre tüpün tamamının ya da bir kısmının çıkartılması olabileceği gibi sadece tüpün içinden ektopik gebelik ürününü çıkartılıp tüpün korunduğu cerrahi yöntemler mevcuttur.

Klinik olarak çeşitli şartları yerine getirmiş, erken dönemde yakalanmış dış gebelik vakalarında medikal (ilaçla) tedavi de denenebilir. Medikal tedavi de takip önemli olduğundan hastanın bu işlemi anlamış olması ve takiplerini yaptırabilecek olması önemlidir.

 

Gerek cerrahi, gerek medikal tedavi sonucu aslına bakarsanız gebeliğin tüp içerisinde yerleşmesi sonucu tüp kaçınılmaz olarak hasarlanacak ve bir sonraki gebelikte de ektopik gebelik şansı artacaktır (sonraki gebelikte ektopik gebbelik şansı %10 kadardır.)

 

Nadiren genital bölgede tüp dışındaki yerlelim yerlerine göre isimlendirlen dış gebelikler . tanısı konulduklarında gereğince tedavi edilmelidir.

 

Normal rahim içi gebelikle beraber görülen dış gebelik, heterotopik gebelik adını alır. 30000 gebelikte 1 gibi çok dşük oranda görünebilir. Tanısı çok zor koyulur genelde batın içi kanama ile kendini gösterir.

 

Ektopik gebeliğin getirdiği olumsuzluklardan korunmak için adet gecikmenizin olduğunu düşündüğünüz yani gebelikten şüphelendiğiniz en erken zamanda doktorunuza giderek varsa gebeliğin rahim içerisinde olduğunu belirlemektir.

 

 

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar (mol gebeliği- üzüm gebelik)

 

Döllenme sırasında yumurta ve sperm hücresindeki genetik sorunlar sonucu plasentayyı oluştran trofoblastik hücrelrin anormal şekilde gelişimişmesiyle oluşan durumdur. Trofoblast denilen hücrelerin üzüm şekilde kesecikler oluşturacak şekilde rahim içerisinde büyümesi sonucu Mol-üzüm gebeliği oluşur. İçerisinde fetusun varlığı ya da yokluğuna göre tam ya da kısmi mol ismin alır. Komplet(tam) mol gebeliğinde rahim içerisinde fetusa ait hiçbir doku bulunmaz. Kısmi molde ise gelişen fetusu ve eklerini görmek mümkündür.

 

Mol gebelik görülme oranı yaklaşık 1/1000 dir

 

Mol gebeliği, tam molde hücre çekirdeksiz bir yumurta hücresinin tek bir spermle döllenmesi ve sonradan hücresel olarak ikiye katlanması veya iki ayrı spermle döllenmesi sonucu oluşur. Kısmi mol gebeliği ise yumurta hücresinin iki spermle döllenmesi sonucu oluşan genetik bozukluklar sonucu oluşmaktadır.

 

Tam mol gebelik belirtileri; erken gebelik belirtileri,bulantı kusma vs, bhCG hormonu üretiminin daha fazla olması nedeniyle daha erken başlayabilir ve daha çok hissedilebilir, rahim olması gerektiğinden daha büyük boyutlara ulaşır, kanama lekelenme tarzı ve bazen çok miktarda olabilir. Takibe gidilmememiş ve o döneme kadar tanısı konulmamışsa 20 haftalarda hala bebek hareketleri hala hissedilmemiştir. 20 haftadan önce yüksek tansiyon tanısı konursa mol açısından değerlendirilmelidir.

 

Tanı için ultrason görüntüsü oldukça yardımcıdır. Gebelik muayene ve ultrasonlarının erken dönemden itibaren yapılmaya başlamasıyla bahsettiğim belirtilerden bir çoğuyla karşılaşmadan mol gebelik tanısı koyulmaktdır. Bhcg değerleri de çok yüksek olarak bulunur.

 

Kısmi mol gebeliğinde bu bulguların hiçbiri tespit edilmeyebilir. İnkomplet ya da missed abort tanısıyla yapılmış kürtaj sonrasında materyalin patolojik incelemesi sonucu tanı koyulabilir.

 

Tedavisinde gerekli hazırlıklar yapıldıktan sonra uygun şekilde mol gebeliğin tahliyesinin yapılmasıdır. Mol gebeliğin tahliyesinden sonra 1 yıl süre ile izlemek gerekmektedir. Tahliye sonrası bhcg düzeyi gebelik öncesi düzeye ulaşana kadar (genelde 9-11 hafta içerisinde) haftalık, bu düzeyler ulaştıktan sonra 3 hafta daha haftalık olarak artmadığuını gördükten sonra 6 ay süresince aylık son altı ayda ise iki ayda bir takip etmek gerekir. 1 yıl süren bu takip sırasında doğum kontrol hapıyla doğum kontrolu sağlanmalıdır. Olası bir gebelikle ilişkili bhCG artışı, hastalığın nüksü veya devamı konusunda bizi yanıltabilir. Jinekolojik muayene ile rahimin büyüklüğü 3 ay süresinde 15 günde bir, 3 aydan sonra haftalık olarak değerlendirilmelidir.

 

 

Mol gebeliği seyri;

Mol gebelik boşaltılmasından sonra % 15 lokal invazyon, % 4 de uzak yayılım yapma potansiyeli vardır. %2-3 hastada da koryokarsinom (gestasyonel trofoblastik neoplazi) gelişme şansı vardır. Parsiyel molde ise bu oran daha da azdır.

 

En sık komplet mol sonrası koryokarsinom gelişme riski olmasına karşın nadiren normal gebelik, parsiyel mol ve düşük sonrası da gelişebilir.

 

Daha önce mol gebeliği geçirmiş bir kadında ikinci olarak mol gebelik şansı 10 kat artar ve 100 de 1 e kadar yükselir. Sayı arttıkça mol gebelik gelişme şansı doğrusal olarak artar.

 

 

 

 

Göbek kordonu ile ilgili sorunlar

 

Kordon sarkması

Doğum pratiğinde görülen acil durumlardan bir tanesidir. Bebeğin anneyle olan ilişkisin ve tüm yaşamsal desteğinin transferini sağlayan kordonun sadece kendisinin veya önde gelen bebek kısmıyla beraber olarak vajene inmesi durumudur. Fetus için yaşam tehlikesinin olduğu bir durumdur. Çünkü göbek kordonu yoluyla bebeğe ulaşan kan , genellikle bebek ile rahim, rahim ağzı veya pelvik girim arasında baskıya uğrayan kordon damarları nedeniyle azalır ve bebek oksijensiz kalır. Sıcaklığın azlaması ve muayene sırasındaki uyarılar da damarlarda spazma yol açarak geçen kan akımını azaltacaktır.

 

Kordon sarkması riskini arttıran durumlar:

• Doğum sırasında gelen kısmın baş olmadığı durumlarda: Özellikle ayak gelişinde, makat ve yan gelişlerde

• Prematürite: Gelen kısmın küçüklüğü ve prematüritede baş gelişi dışındaki gelişlerinin sıklığının artmasından dolayı

• Çoğul gebelikler: özellikle ikinci bebeğim geliş bozukluğu nedeniyle

• Fazla doğum yapmış olmak: EMR riski arttığından, başın yerleşmesi dah geç olduğundan doşayı

• Erken membran rüptürü(EMR)

• Poihidroamnios: fazla miktarda amnion sıvısı boşaldığından ve bol sıvı nedeniyle bebeğin geln kısmının yerleşmesi geciktiğinden kordon sarkması riski artmıştır.

 

Kordon sarkması tanısı genellikle doğum eylemi sırasında normal seyreden NST nin aniden bozulması, ciddi uzmış kalp atıında yavaşlamalar (bradikardi), orta ciddi seviyede kalp atış hızında azalmalar (deselerasyon) görüldüğünde yapılan vajinal muayenede kordonun vajende olması, ya da kordonun vajen dışında görülmesi ile ile konulur. Yapılacak şey kalp atışları mevcut ise muayeneye devam ederek kordona olan baskıyı azaltmaya çalışmak ve mümkün olan en kısa sürede acil sezaryen ile doğumu gerçekleştirmektir. Bazı durumlarda kordonun geriye itilmesi başarılarak normal doğum denenebilir ancak gereklilikle sezaryen tercih edilmelidir. Doktor muayenesi dışında, hastaneye gelmeden suların gelmesiyle beraber kordonun vajen dışında görülerek tanı konduğu durumlarda genellikle hastaneye ulaşılana kadar bebek kaybedilir. Bu durumda şartlar uygun ise normla doğum yaptırlabilir.

 

Kordon dolanması

 

Doğumların %20-25’inde rastlaılan çok da nadir olamayan bir durumdur. Bebek hareketleri nedeniyle özellikle uzun göbek kordonunun sıklıkla boyun nadiren de diğer vücüt bölümlerine dolanmasıyla meydana gelir. Sıklıkla karşılaşılan kordonun bir kez boyun etrafında dolanmasıdır. Doppler ultrason ile doğum öncesi belirlenebilir. Gebelik ve doğum eylemi sırasında bebeklerin çoğu kordon çevresindeki özel yapı (Wharton jeli) sayesinde bu durumu tolere edebilir. Bu nedenle bebek ölümleri için sıralanan nedenler arasında çok da üst sıralarda değildir. Kordonun fazlaca(2-3 tur) sarıldığı durumlarda sıkıntılar yaşanabilir. Doğumun ilerlemesine engel olabilir ve bebeğin aşağıya inişi ile beraber dolanan kordonun gerilmesi nedeniyle kan akımındaki azalma sonucu bebek kalp atışları bozulabilir. Annenin sola yan yatırılması ile bu bozulmalar genellikle düzelir. Toparlamayan, uzun süreli deselerasyonların görüldüü durumlarda acil sezaryen ihtiyacı doğabilir.

 

Kordon düğümlenmesi

 

Bebeğin hareketlerinin daha kolay olduğu erken haftalarda bebek hareketleri nedeniyle kordonda oluşan bir halkanın içinden geçmesi ile kordon kendi üzerinde düğümlenebilir. Gerçek düğüm adı verilen bu durum özellikle doğum eylemi sırasında sıkşarak kan akımını bozabileceğinden bebek ölümlerine bile neden olabilir. 100 doğumdan 1’inde gerçek düğme rastlanır. Gebelik sırasında wharton jeli sayesinde genellikle herhangi bir sıkışma yaşanmaz. Doğm sırasında bebeğin aşağı inmesi sırasında kordon gerilip düğümü sıkıştırarak kan akımını bozabilir. Nadiren bebek ölümlerine yol açar. Ultrsason ile tanısını genellikle konmaz, tesadüfi olarak saptanırsa doğumun sezaryenla gerçekleştirilmesi akılcı olabilir. Göbek kordonundaki bir damarın daha uzun oması nedeniyle kendi üzerinde kıvrılması sonucu ortaya çıkan görüntü yalancı düğüm olarak tanımlanır ve herhangi bir problem oluşturmaz.